受講申込フォーム | 同行援護従業者養成研修 受講申込

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Q1.課程
Q2.ご希望の受講期または受講日
記入例)第2期 記入例)9月25日
[一般課程]
[応用課程]
Q3.氏名
あなたのお名前(姓・名)を全角でご記入ください。
Q4.氏名(フリガナ)
あなたのお名前(せい・めい)のフリガナを全角でご記入ください。
Q5.応用課程受講資格
※応用課程受講の方のみ下記にチェックをお願いいたします。



Q6.性別
Q7.電話番号
携帯電話でも結構です。半角数字でハイフンなしでご記入ください。
Q8.郵便番号
お住まいの郵便番号を、「-(ハイフン)」を除く7桁の半角数字でご記入ください。
Q9.住所
お住まいのご住所を、全角でご記入ください。
Q10.メールアドレス
Q11.生年月日
年は和暦でご記入ください。(記入例:昭和42年1月30日)
Q12.介護職のご経験
現在および過去の介護職のご経験についてお答えください。
Q13.過去の介護職の勤務先名
※上記Q.12で「経験あり」を選択された方のみ、よろしければ、現在および過去に勤務された介護職の勤務先名をご記入ください。
Q14.コメント
その他、ご質問などありましたら、ご自由にご記入ください。

(注)受講申込み後のキャンセル料金は、開講2日前と1日前は、10,800円(10,000円+消費税)とし、開講日以降の退校は受講料はお返しいたしません。ただし、一般・応用課程の受講生が一般課程2日目までに応用課程の受講辞退を申し出たときは、10,000円を返金いたします。開校日までに受講料の支払いがなく、キャンセルされた場合は、後日請求させていただきます。